[붙임] 지원 신청서

	2024 국립극단 우리동네 작은극장 지역 파트너 지원 신청서

기본정보

신청자

성명

전화번호

소속/활동지역

전자우편

협력기관

및 단체

기관·단체명

주소

대표자

전화번호

연계공간

공간명

주소

담당자

전화번호

공연일자

희망일자(1지망)

희망일자(2지망)

희망공연시간

※ 공연희망일자는 10/12(토)와 10/19(토) 중 선택 가능합니다.

※ 공연일 기준 2~3일 전부터 셋업 진행 예정이므로 희망일자 선택 시 참고 부탁드립니다.

신청자

소개

최근 3년간 활동내역

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협력기관

및 단체

소개

최근 3년간 운영내역

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사업 계획
연계공간 소개
신청사유
운영계획	· ‘우리동네 작은극장’ 축제와 지역 문화공간 연계를 위한 운영방안 작성 · 신청자가 해당 공간을 직접 운영하는 주체가 아닐 경우 공연이 진행되는 공간 및 지역과의 협조 방안 기입 필수
	· 지역주민 및 어린이청소년 관객 모객 계획 작성

※ 추가 필수 서류: 공간현황 및 사용계획서 제출 (아래 예시 참조)

지원신청서에 기재한 모든 내용 및 제출서류가 사실이며,

만일 사실이 아닐 경우 선정 이후에도 취소될 수 있음을 확인합니다.

2024년   월   일

신청자:      (인)

재단법인 국립극단 단장 겸 예술감독 귀하

[붙임] 공간현황 및 사용계획서

(실내) 공간 현황서
공간 이미지	* 이미지 첨부시 참고사항 : 하나의 이미지로 공간 전체 모습을 담기 어려우시면 여러 각도에서 촬영한 2~3장의 사진을 첨부해주셔도 좋습니다.
	크기	가로 × 세로 × 높이 (m)
	대기공간 유무
보유시설	* 보유시설이 없을 시 작성하지 않으셔도 됩니다. * 사용가능한 보유 기자재/장비(소모품 포함)를 기입해주세요. * 음향 및 조명 콘솔·스피커·마이크의 유무 및 종류 등을 중심으로 기입해주시기 바랍니다. * 회사/기기명으로 기재 (예: 콘솔 - SOUND CRAFT / MH-4) * 회사/기기명을 모를 경우 사진 첨부 권장 * 객석 활용을 위한 의자, 방석등의 물품도 보유하고 있다면 수량을 기입해주세요.
	* 사용가능한 전력량 등 기반시설에 대한 정보
활용계획	* 해당 공간을 어떻게 구성하고 활용할 수 있는지 기입해 주세요. 예시) 다목적홀 : 객석과 무대공간을 각각 50%로 구성하고 보유한 접의식 의자 50개를 이용하여 관객을 배치할 예정
기타 특이사항	* 주차장 사용 가능 여부, 수용 차량 수 등

(야외) 공간 현황서
공간 이미지
	* 야외공간 이미지 예시 : 등나무 벤치, 나무 앞, 건물 사이 공터, 스탠드석 등 * 그 외 공연이 진행되면 좋겠다고 생각되는 장소가 있다면 자유롭게 제안해주세요.
	크기	가로 × 세로
	대기공간 유무
보유시설	* 보유시설이 없을 시 작성하지 않으셔도 됩니다. * 사용가능한 보유 기자재/장비(소모품 포함)를 기입해주세요. * 음향 및 조명 콘솔·스피커·마이크의 유무 및 종류 등을 중심으로 기입해주시기 바랍니다. * 회사/기기명으로 기재 (예: 콘솔 - SOUND CRAFT / MH-4) * 회사/기기명을 모를 경우 사진 첨부 * 객석 활용을 위한 의자, 방석등의 물품도 보유하고 있다면 수량을 기입해주세요.
	* 사용가능한 전력량 등 기반시설에 대한 정보 기입
활용계획	* 해당 공간을 어떻게 구성하고 활용할 수 있는지 기입해 주세요.
기타 특이사항	* 주차장 사용 가능 여부, 수용 차량 수 등

[붙임] 공연 추천서 (선택사항)

기본정보
공연	공연명
	장르
	관람연령		공연시간
창작진	연출		작가
	출연
참고영상	링크
공연 소개
추천 이유
기타 사항

[붙임] 개인정보 동의서

	2024 국립극단 우리동네 작은극장 개인정보 동의서

신청자는 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 의거하여, 아래와 같이 재단법인 국립극단의 개인정보 수집이용에 동의합니다.

< 아  래 >

구분	내용	비고
제공목적	2024 국립극단 우리동네 작은극장 지역 파트너 지원 신청	해당 사업 운영에 활용예정
제공내역	성명, 주소, 연락처, 이메일
활용기간	개인정보 동의서 제출일 ~ 2024. 12. 31.

2024년   월   일

신청자명:      (인)

재단법인 국립극단 단장 겸 예술감독 귀하